La psicología más allá de la palabra: ¿Cómo se valida la intervención psicológica?
1 Retomemos nuestro tema anterior
Tras haber identificado la amplia gama de intervenciones disponibles en el campo de la psicología clínica, podemos asumir que disponemos de diversas herramientas que fueron creadas para ayudar a resolver y comprender ciertos problemas que nos afectan. Esto amplía las posibilidades de abordar nuestras preocupaciones, y ya no sólo preguntarnos si necesitamos o no la ayuda profesional, sino que además permite explorar qué tipo de apoyo puede ser el indicado para nuestras circunstancias.
Si leíste la segunda columna, te encuentras en una situación difícil de superar por tu cuenta y te hace sentido lo que se ha dicho hasta el momento, confío en que reflexionar sobre tu problema de este modo, podría ser un paso inicial para entenderlo mejor y liderar tus propios procesos.
Espero que esta propuesta se transforme en una ayuda para abordar tu problema de la mejor manera posible, además de ayudarte a conocer un poco más y mejor sobre tí mismo. Creo que siempre podemos sorprendernos de nuestras capacidades y posibilidades.
Hasta el momento, ya tenemos claro que contamos con varias alternativas y que esta diversidad permite el ajuste de la psicología a diferentes necesidades y realidades. No obstante, la discusión nos lleva a pensar más allá. En primer lugar, podemos preguntarnos si existen o no tratamientos psicológicos que cuenten con evidencia que avale su funcionamiento; en segunda instancia, si los métodos de evaluación a los cuales se someten son suficientes para sostener su efectividad en la práctica clínica; en tercer lugar, si existe algún marco general de toma de decisiones que permita respaldar su funcionamiento; y finalmente, si dicho procedimiento que valida los tratamientos permite cubrir debilidades que podrían poner en tela de juicio su viabilidad.
2 Desmitificando el procedimiento psicológico en el área clínica: Un enfoque activo y basado en evidencia.
La intervención psicológica es más que conversar sobre ciertas problemáticas que complican nuestra vida y construir una buena relación terapéutica. Está compuesta además por la existencia de procedimientos, estrategias, coherencia teórica y una relación profundamente colaborativa entre el terapeuta y el consultante, entre otros factores que han sido estudiados durante décadas en virtud de obtener respaldo empírico.
En el campo de la investigación en psicología clínica actual, cada tratamiento es estudiado y puesto a prueba en virtud de una problemática de salud mental específica, posteriormente, en el caso de cumplir con los criterios de validación, será considerado como un tratamiento con apoyo empírico y podrá transformarse en una alternativa posible para abordar la situación particular en virtud de la cual fue desarrollado. Una vez que esto sucede, dicho tratamiento será aplicado bajo un marco ético más amplio y complejo.
El marco general de toma de decisiones, que rige los procesos de validación en el campo de la psicología clínica moderna, es conocido como Práctica Basada en la Evidencia (PBE). Este enfoque representa el estándar de calidad más alto y el modelo ético más confiable, en el cual se incluyen los ya señalados tratamientos con apoyo empírico, que son aplicados con la pericia del profesional, reconociendo en todo momento las necesidades particulares de cada consultante en el desarrollo de la terapia.
3 ¿Qué es la Práctica Basada en la Evidencia (PBE)?
Aunque la PBE proviene de la medicina, abarca otras disciplinas como la psicología, la odontología, la educación, el trabajo social, la enfermería, entre otras (Kazdin, 2008). La PBE es considerada como el modelo más plausible para guiar procesos terapéuticos en distintas áreas de la salud y evaluar la eficacia de los tratamientos en el campo de la psicología clínica, contribuyendo a que esta funcione de manera rigurosa y éticamente responsable ante las necesidades de quienes buscan ayuda.
El Grupo de Trabajo Presidencial de la APA (2006) define a la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) por su composición, a partir de tres pilares fundamentales: (1) integra la mejor investigación clínica disponible; (2) con la experiencia clínica; (3) en el contexto, cultura y preferencia del paciente (Kazdin, 2008; Daset y Cracco, 2013; Berg, 2019; Tolin, et al., 2015, APA, 2021).
Estos pilares, desempeñan tres roles cruciales; en primer lugar, utilizar la mejor evidencia de investigación disponible, constituyendo la base de las decisiones clínicas, en virtud de lo cual se elige un tipo de intervención identificada como Tratamiento con Apoyo Empírico (TAE), que haya demostrado tener evidencia sólida respecto a su funcionamiento; en segundo lugar; dicho tratamiento elegido deberá ser ajustado y aplicado según la experiencia clínica del terapeuta, en virtud de las características del paciente, lo cual puede implicar la coexistencia de psicopatología(s), comorbilidad(es), factores situacionales, características culturales, etc.
En caso de dudas, es importante precisar las diferencias entre TAE y PBE: mientras el TAE es la herramienta o el tratamiento que tiene respaldo científico. La PBE es el marco de decisión ética general que garantiza la aplicación adecuada de una intervención a favor del bienestar integral de la persona que consulta.
4 La psicología clínica y sus esfuerzos por incorporar las diversas aristas de la realidad de cada paciente: La PBE y la importancia de sus tres pilares.
Los TAE han sido ampliamente cuestionados debido a su carácter excluyente, el cual establece una línea divisoria estricta entre lo que se considera científico y lo que queda fuera del ámbito empírico, sin embargo, para cuidar la extensión de esta columna mencionaré sólo un punto que me parece relevante para esta reflexión. Es ampliamente conocido que, uno de los métodos más valorados en la investigación para definir lo que es o no un TAE, son los Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Este método es considerado el estándar de oro, que define el grado de eficacia que tiene un tratamiento para abordar un problema específico, estableciendo jerarquías en virtud de las cuales se puede recomendar dicha intervención y en qué nivel. Sin embargo, existen críticas que ponen en duda si los ECA tienen o no el suficiente alcance para evaluar el éxito de un tratamiento, en un entorno terapéutico real, con pacientes que enfrentan contextos particulares y únicos.
Hay investigadores de amplia trayectoria, quienes advierten sobre los limitados acercamientos que tendrían los ECA hacia el campo de la psicoterapia real, propiciando el reduccionismo y consecuentemente un conocimiento estrecho (Freire, 2006; Beutler, 2014; Beutler et al, 2016; Galán, 2018; Pérez-Álvarez, 2020). En este sentido, para que un tratamiento sea considerado efectivo, no solo necesita demostrar validez interna –rigor en el laboratorio–, sino que además requiere de validez externa –en su componente ecológico–.
Teniendo en cuenta este escenario, la PBE ha sido fundamental para establecer un balance en el campo de la psicología clínica, al promover la adaptación flexible de tratamientos que la ciencia ha validado, a la realidad única de los consultantes. En otras palabras, se intenta colocar las herramientas científicas a disposición de la complejidad del contexto clínico.
De esta manera, los TAE continúan siendo reconocidos por contar con la mejor evidencia disponible, que se instala como base robusta para elaborar un juicio clínico riguroso a la hora de guiar una intervención susceptible de ser modificada, en virtud de la experiencia clínica del terapeuta, y de las características del paciente. (Tolin, et al., 2015).
La psicología clínica estableció estándares de calidad de sus tratamientos, filtrando los que tienen soporte empírico de aquellos que no. La Sociedad de Psicología Clínica (SCP) de la división 12 de la APA ha estado a la vanguardia de la identificación y difusión de los tratamientos psicológicos basados en evidencia (TAE) y los ha incorporado en una lista que se encuentra en el siguiente link: https://div12.org/treatments/.
5 Una reflexión de cierre
En esta breve columna se ha dado a conocer la PBE como el marco general utilizado por la psicología clínica moderna, que busca dar rigurosidad a sus procedimientos y promover prácticas científicamente validadas, dicho de otro modo, la PBE puede entenderse como el sistema de control de calidad utilizado por la psicología clínica, para desarrollar procedimientos guiados con evidencia de su funcionamiento. Dicho sistema se compone de tres pilares que ya fueron explicados anteriormente, por tanto sólo retomaremos el primero de ellos, que tiene el rol de utilizar la mejor evidencia disponible, respaldada por décadas de investigación empírica y análisis clínicos, que permite validar a ciertos tratamientos psicológicos que se reconocen como TAE.
La psicología clínica moderna evalúa si un tratamiento particular es adecuado y tiene evidencia suficiente para resolver una condición de salud específica, lo cual permite situar a este tipo de terapias bajo un estándar de calidad que apunta a resolver el problema de manera ética y responsable. Para los tiempos actuales, esto puede ser una herramienta bastante útil, si consideramos que los trastornos de salud mental son capaces de afectar seriamente nuestra calidad de vida, por ende su resolución se vuelve una tarea prioritaria, tanto para quien lo padece, su entorno y para la misma política pública, así que por un lado, creo que vale la pena establecer dicho propósito como relevante.
No obstante, el procedimiento que jerarquiza a los TAE, a través del filtro del método de Ensayo Controlado Aleatorizado (ECA), presenta varios detractores, que sostienen un punto clave, y es que, como muchos de nosotros ya sabemos, el ser humano es inmensamente complejo, por ende los ECA difícilmente podrían considerarse suficientes para excluir o clasificar si un tratamiento puede ser totalmente viable o no en la práctica clínica, debido a que no todas las teorías son capaces de “conversar” con este método. Para Kuhn (1970, P.267) las teorías son inconmensurables, por tanto los términos asociados a la psicología como “terapia” “relación terapéutica” o “problema psicológico” tienen significados y condiciones de aplicabilidad significativamente diferentes (Freire, 2006).
Frente a este argumento que se muestra cada vez que aplicamos el conocimiento sobre la realidad clínica, donde el dolor se manifiesta en un nivel de complejidad permitido solamente en dicho espacio inmediato de intimidad, es que creo relevante tener la disposición de enriquecer la discusión, señalando miradas alternativas, en este sentido, uno de los autores sugiere que los ECA sean tratados como una herramienta más dentro de un enfoque metodológico más flexible y diverso. De este modo el debate estaría emplazado ya no en una regla que mide todo, sino en el tipo de ciencia que más se adecúa a la psicología, por ejemplo: positivista-cuantitativo; fenomenológico-cualitativo; o incluso ambos al mismo tiempo (Freire, 2006).
Este interesante enfoque permite visualizar otra dimensión que complementa la discusión: por un lado la ciencia natural con representación en la investigación cuantitativa tiene limitaciones identificables en psicología, que se dan a partir de los elementos no analizables de forma microscópica, que se encuentran en este campo del conocimiento, cuyos principios no se pueden desmontar de igual manera que los físicos. Sin embargo este enfoque positivista provee un terreno seguro para realizar afirmaciones que acerquen a la psicoterapia a la evidencia necesaria, generalizar conocimiento y establecer certezas comprobables empíricamente, a través de experimentos o alguna otra forma válida de refutación o verificación (Estévez, 2020). En este escenario, ya es claro que la investigación cuantitativa y la prueba de hipótesis nula no sólo predomina en la investigación psicológica, sino que además tiene un alto valor.
Sin embargo, el trabajo terapéutico induce a mirar la realidad desde un enfoque cualitativo, lo cual es una estrategia que contribuye a cerrar la brecha entre la investigación y la clínica. Aunque es un camino complejo de adoptar porque no es entrenado rutinariamente en todas las escuelas de psicología. Aún así tiene potencial para desempeñar un rol, porque cumple con los requisitos, de ser sistemática, replicable, acumulativa y establecida por la ciencia. A la luz de los métodos cualitativos, los fenómenos revelan facetas de la experiencia humana como la evaluación en profundidad, puntos de vista subjetivos, representaciones (percepciones y sentimientos) y reacciones frente a situaciones y contextos (Kazdin, 2008). La investigación cualitativa permite examinar una experiencia y cómo ésta influye en las vidas de los consultantes y sus familias.
La adopción de ambos enfoques en la investigación clínica y la práctica misma, podría permitir la conexión de medidas cuantitativas, con la información cualitativa que no sea arbitraria y que refleje cambios genuinos en el funcionamiento de los pacientes, lo que proporciona una comprensión de cada experiencia, para codificar los cambios de maneras replicables (Kazdin, 2008).
Para finalizar, creo fundamental la adopción de un camino razonablemente seguro, que permita establecer un estándar que defina con claridad los parámetros que deben ser considerados para validar un tratamiento, y que este sea capaz de acercarse al fenómeno y su complejidad, aunque este camino pueda ser inabarcable, ciertamente merece la pena profundizar en ello. Creo que la PBE como marco general busca lograr este propósito al integrar sus tres pilares, cuya importancia debe ser valorada de manera equitativa, dado que es la triada en su totalidad, la alternativa que sostiene el desarrollo de un conocimiento riguroso, que se encuentra a la altura de la complejidad implicada en la psicología.
De cualquier manera esta es una discusión compleja, pero creo que merece ser repensada, para mantener un estándar suficiente, sin desaprovechar ni restar valor a lo que ya existe.
Referencias
American Psychological Association, Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285. https://doi.org/10.1037/0003-066X.61.4.271
American Psychological Association (April 21, 2021). Policy Statement on Evidence-Based Practice in Psychology. https://www.apa.org/practice/guidelines/evidence-based-statement
Berg H (2019) La práctica basada en evidencia en psicología no logra ser tripartita: una crítica conceptual del cienciocentrismo en la práctica basada en evidencia en psicología. Front. Psychol. 10:2253. doi: 10.3389/fpsyg.2019.02253
Beutler, L. E., Someah, K., Kimpara, S., & Miller, K. (2016). Selecting the most appropriate treatment for each patient. International journal of clinical and health psychology : IJCHP, 16(1), 99–108. https://doi.org/10.1016/j.ijchp.2015.08.001
Beutler L. E. (2014). Welcome to the party, but… Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 496–499. https://doi.org/10.1037/a0036540
Daset, L. R., & Cracco, C. (2013). Psicología basada en la evidencia: algunas cuestiones básicas y una aproximación a través de una revisión bibliográfica sistemática. Ciencias Psicológicas, 7(2). Recuperado dehttp://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-42212013000200009
Estévez, A. (2020). La ciencia como medio en el desarrollo de la psicología. Papeles del Psicólogo, 41(3), 184-190. https://doi.org/10.23923/pap.psicol2020.2945
Freire, E. S. (2006). Randomized controlled clinical trial in psychotherapy research: An epistemological controversy. Journal of Humanistic Psychology, 46(3), 323-335.
Galán Rodríguez, A. (2018). A vueltas con la comparación de psicoterapias: En busca de la supervivencia del profesional. Papeles del Psicólogo, 39(1). https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=77854690002
Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice: New opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. American Psychologist, 63, 146-159. https://doi.org/10.1037/0003-066X.63.3.146
Kuhn, T. (1970). Reflections on my critics. In I. Lakatos & A. Musgrave (Eds.), Criticism and the growth of knowledge (pp. 231-278). London: Cambridge University Press.
Pérez-Álvarez, M. (2020). El embrollo científico de la psicoterapia: Cómo salir. Papeles del Psicólogo, 41(3), 174-183. https://doi.org/10.23923/pap.psicol2020.2944
Tolin, D. F., McKay, D., Forman, E. M., Klonsky, E. D., & Thombs, B. D. (2015). Empirically supported treatments: Recommendations for a new model. Clinical Psychology: Science and Practice, 22(4), 317–338. https://doi.org/10.1111/cpsp.12122